Por Patricia Fernandes
Se você recebeu uma negativa de plano de saúde para cobertura de um procedimento, exame ou tratamento e acredita que a recusa é indevida, existem algumas etapas que você pode seguir para contestar essa decisão. Veja abaixo algumas sugestões do que fazer mediante a negativa do plano de saúde:
Verifique o motivo da negativa: Primeiro, é essencial compreender o motivo específico pelo qual o plano de saúde negou a cobertura. Normalmente, as operadoras de plano de saúde fornecem uma justificativa para a recusa por escrito ou por meio de um documento chamado “Notificação de Negativa de Cobertura”.
A operadora que se negar a cobrir determinado procedimento deverá fazer essa comunicação por escrito, sempre que o beneficiário do plano solicitar. A negativa deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
Consulte o contrato do plano de saúde: Analise cuidadosamente o contrato do plano de saúde para verificar se o procedimento ou tratamento que você solicitou está de fato excluído ou se enquadra em alguma cláusula de carência. Entender os termos e condições do seu contrato é fundamental para saber se a negativa é válida.
Lembre-se de que, em alguns casos, é possível que a negativa do plano de saúde seja correta, de acordo com as regras do contrato. Portanto, é essencial compreender os termos do plano antes de contratar e buscar atendimento médico, tenha muita atenção quanto a modalidade de plano de saúde quando for contratar, pois cada tipo de plano inclui coberturas distintas. Os planos da modalidade ambulatorial só cobrem os atendimentos e exames realizados em ambulatórios ou consultórios.
Já os planos da modalidade hospitalar cobrem apenas os atendimentos realizados durante a internação hospitalar e a remoção do paciente para outra unidade. Apenas os planos na modalidade referência cobrem ambos os atendimentos (ambulatorial e hospitalar).
Consulte o Rol de Procedimentos da ANS: Consulte o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse rol é a lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e qualquer negativa fora desse rol pode ser questionada.
Fale com a operadora do plano: Entre em contato com a operadora do plano de saúde para obter mais informações sobre a negativa e tente resolver o problema por meio do atendimento ao cliente ou da ouvidoria. Às vezes, pode ter havido um erro administrativo ou de comunicação que pode ser corrigido internamente.
Solicite uma revisão administrativa: Se você acredita que a negativa é injustificada, solicite formalmente uma revisão administrativa da decisão. Geralmente, os planos de saúde têm um prazo para responder a essas solicitações.
Reúna documentos e pareceres médicos: Se necessário, obtenha o apoio do seu médico ou de um especialista que possa fornecer um parecer detalhado explicando a importância do procedimento ou tratamento para sua saúde. Reúna também todos os documentos e relatórios médicos relevantes que possam embasar o pedido de cobertura.
Contate a ANS: Caso não consiga resolver a questão diretamente com o plano de saúde, entre em contato com a ANS e registre uma reclamação. A ANS é responsável pela regulação dos planos de saúde e pode intervir em casos de negativas indevidas.
Procure orientação jurídica: Se todas as tentativas de resolver a situação de forma administrativa não surtirem efeito, considere buscar orientação jurídica com um advogado especializado em direito da saúde para analisar a viabilidade de uma ação judicial, essa é a melhor maneira de garantir que você não será prejudicado e terá acesso a todos os cuidados médicos necessários.
Por isso, fique atento às suas opções e tome as medidas necessárias para resolver o problema. Garantir o seu direito à saúde é fundamental para garantir a sua qualidade de vida.
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